Exemple d’une page et questionnaire médical d’un cabinet dentaire standard

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Cabinet Dentaire DR. Dimitri DEMO

Questionnaire médical patient confidentiel

Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient.

    Nom et Prénom(s) :

    Adresse :

    Code postal :

    Ville :

    Tél. domicile :

    Tél. bureau :

    Portable :

    Date de naissance :

    Age :

    Sexe :

    E-mail :

    Profession :

    Recommandé par :

    Raison de la visite


    Date approximative du dernier examen dentaire (ou soins dentaires) :

    Questionnaire de santé

    Etes-vous en bonne santé ?

    Troubles cardiaques

    Troubles vasculaires/sanguins

    Troubles rénaux

    Troubles digestifs

    Troubles hépatiques

    Troubles nerveux/épilepsie

    Troubles pulmonaires / asthme

    Troubles oculaires

    Diabète

    Rhumatisme articulaire aigu

    Arthrose

    Troubles cutanés

    Allergies

    Troubles glandulaires/hormonaux

    SIDA / HIV+

    Hépatite

    Tuberculose

    Cancer

    Autres maladie(s) ? :

    Suivez-vous un traitement médical en ce moment ?

    Prenez-vous des médicaments ?

    Si oui, lesquels :

    Renseignements complémentaires

    Etes-vous fumeur ?

    Si oui, combien cigarettes / jour :

    Depuis combien d'années :

    Avez-vous été traité par radiothérapie ?

    Si oui, date et localisation :

    Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction chirurgicale ?

    Etes-vous sous traitement par biphosphonates ? (ex : Aclasta, Actonel, Fosamax, Fosavance, Bonviva, Optruma,...)

    Nom et adresse du médecin traitant :


    Conformément au Règlement européen sur la protection des données personnelles (RGPD), vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données personnelles et des données de santé vous concernant auprès de votre chirurgien-dentiste.

    Votre questionnaire ne sera pas enregistré sur odontodoc.fr, il sera uniquement envoyé par email à votre dentiste.

    Adresse

    7 PLACE DE LA POTERNE
    75000 PARIS

    Téléphone

    01 86 64 09 09

    Dentistes

    DR. DEMO

    DR. PATIENT

    Horaire d’ouverture

    Lundi-Vendredi : 8H-18H
    Weekend: Fermé