Bonjour, merci de remplir le questionnaire médical du Cabinet Dentaire Dr SAIMAN

    Ce questionnaire médical est strictement confidentiel et est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient et permettra d’adapter les soins et les prescriptions en fonction de votre état de santé et de vos traitements.

    Nom et Prénom(s) :

    Adresse :

    Code postal :

    Ville :

    Portable :

    Tél. domicile :

    Date de naissance :

    Sexe :

    E-mail :

    Profession :

    Recommandé par :


    Motif de consultation



    Date approximative du dernier examen dentaire (ou soins dentaires) :

    Questionnaire de santé

    Nom du médecin traitant :

    Etes-vous en bonne santé ?

    Suivez-vous un traitement médical en ce moment ?

    Prenez-vous des médicaments ?

    Si oui, lesquels :

    Allergies

    Si Antibiotique, lequel ? :

    Troubles cardiaques

    Troubles vasculaires/sanguins

    Troubles rénaux

    Troubles digestifs

    Troubles hépatiques

    Troubles nerveux/épilepsie

    Troubles pulmonaires / asthme

    Troubles oculaires

    Diabète

    Rhumatisme articulaire aigu

    Arthrose

    Troubles cutanés

    Troubles glandulaires/hormonaux

    SIDA / HIV+

    Hépatite

    Tuberculose

    Cancer

    Si oui, pathologie ? :

    Si oui, date et localisation :


    Si oui, avez-vous été traité par Chimiothérapie ?

    Si oui, date :

    Avez-vous été traité par radiothérapie ?

    Si oui, date et localisation :

    Autres maladie(s) ? :

    Renseignements complémentaires

    Etes-vous fumeur ?

    Si oui, combien cigarettes / jour :

    Depuis combien d'années :

    Avez-vous eu des saignements prolongés après une extraction dentaire ou une intervention chirurgicale ?

    Etes-vous sous traitement par biphosphonates ? (ex : Aclasta, Actonel, Fosamax, Fosavance, Bonviva, Optruma,...)

    Êtes vous enceinte ?

    Si oui date du terme :

    Etes vous en cours d’allaitement ?

    Utilisez-vous un contraceptif ?

    Autres remarques éventuelles :

    Par ma signature électronique, je certifie que les réponses sont exactes et je m’engage à informer toute modification de mon état de santé futur.



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